응모자 제출서류

1. 지원서(이력서 포함) 1부

2. 자기소개서 1부

3. 직무수행계획서 1부

4. 개인정보제공동의서 1부

5. 자격요건 결격여부 확인서 1부

지   원   서

한국산업기술진흥원 임원추천위원회 귀중

본인은 한국산업기술진흥원 원장 모집에 응모함에 있어 아래 기재사항 및 제출된 서류는 사실과 다름이 없음을 확인하며, 만일 허위로 판명 되었을 때에는 어떠한 처분에도 이의를 제기하지 않겠습니다.

지원직위	한국산업기술진흥원 원장
성 명	(한글)		생년월일
	(한자)
현 주 소
연락처	전화번호	핸드폰		E-mail
	자택 : 직장 :
현근무처	기관명 : 부서명 : 직위 :
최종학력	기관명 : 전공 : 학위 :
제출서류	1. 이력서 1부 2. 자기소개서 1부 3. 직무수행계획서 1부 4. 개인정보제공동의서 1부 5. 자격요건 결격여부 확인서 1부

2025 년      월      일

지원자              (인)

이    력    서

공모 직위명	한국산업기술진흥원 원장	응모번호	※ 기재 불요
사진부착 (3.5cm x 4.5cm) 최근 6개월 이내		인적사항	성 명	[한글] [한자] [영문]
생년월일		출신지
주 소
전 화	[자택]( ) - [직장]( ) -	휴대폰		E-mail
학력사항	기 간	학 교 명	전 공	소재지	학 위
년 월 ~ 년 월	고등학교
년 월 ~ 년 월	대학교	학
년 월 ~ 년 월	대학원	세부전공 : 학
년 월 ~ 년 월	대학원	세부전공 : 학
병역 사항	병 역	필, 병역특례, 면제 (면제시 사유 : )
군 별		계 급		복무기간	년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월)
자격 및 면허	종 류	취득년월일	어학	외국어명	점 수	검정기관

※ 주요사항을 기술하되, 공간이 부족할 경우 해당 양식을 확장하여 기술(이하 동일)

경력사항	근 무 처	근무부서	직 위	담당업무	근무기간	퇴사사유
					~
					~
					~
					~
					～
					～

□ 관련분야 논문발표 (중요도 순 작성)

구 분	제 목	게재년월	게재기관
논 문
기 타

□ 연구 및 과제수행 주요업적 (중요도 순 작성)

과제명	주요내용	연구기간	과제수행 당시 소속기관	역 할 (연구책임자 또는 연구원)

□ 관련분야 국가발전 기여 업적

□ 기타 업적 및 활동 사항

□ 포상실적

자기소개서

※ 지원동기 및 현재까지 달성한 경력 및 업적 등을 중심으로 구체적으로 기술하여 주십시오.(분량 : □글, 함초롱바탕체, 14포인트, A4용지 3매 이내)

직무수행계획서

※ 한국산업기술진흥원의 기관운영방침 및 경영혁신계획을 포함하여 주요 사업계획, 추진전략, 추진일정 등을 상세하게 기술하여 주십시오.
(분량 : □글, 함초롱바탕체, 14포인트, A4용지 5매 이내)

개인정보제공동의서

본인은 공직인사에 있어 인사담당기관이 본인에 대한 인사검증을 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보 이용목적 및 유의사항 등을 이해하였으며, 이를 위해 관련법령(개인정보보호법・국가공무원법・공직후보자에 관한 정보의 수집 및 관리에 관한 규정 등)에 따라 본인에 관한 정보를 인사담당기관 및 개인정보 보유 기관에 제공하는 데 동의하며, 해당 개인정보 보유 기관장은 원활한 인사검증의 진행을 위해 본인에 관한 개인정보 자료를 인사담당기관에 제공하여 줄 것을 요청합니다.

개인정보 이용목적 및 관리, 보유기간, 유의사항 등

☞ 수집된 정보자료는 이번 정부내(현재～‘27.5.9) 제반 공직에의 인사검증 목적으로만 사용되고,「대통령기록물 관리에 관한 법률」에 따라 관리․보존되며, 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

☞ 개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보제공 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 인사검증을 시행할 수 없으며 따라서 공직에의 임용이 제한될 수 있습니다.

☞ 본 개인정보제공동의서는 대통령기록물관리에 관한 법률상의 대통령기록물로서 공개가 제한되어 있으며, 이를 외부에 유출하거나 그에 관한 비밀을 누설하는 때에는 동 법률에 따르는 벌칙을 받을 수 있다는 점을 양지하시기 바랍니다(대통령기록물 관리에 관한 법률 제2조, 제16조, 제30조).

※ 본인(가족 포함)이 서명날인한 동의서의 복사본도 인사검증에 필요한 공공기관 보유 개인정보 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2025년     월     일

□ 본인 인적사항

	성명				(서명)			한 자 성 명
	영문성명							e-mail
	자택전화							휴대전화
	직장							직위
	직장전화							연락가능팩스

□ 본인 및 가족 동의 (직계비속은 결혼․해외거주 등에 불문하고 모두 포함, 직계비속 중 14세 미만은 본인 대리서명 가능)

구 분	성 명	주민등록번호	서 명	개인정보 보유기관에 제공	민감정보 처리 동의
본인				□예 □아니오	□예 □아니오
妻 / 夫				□예 □아니오	□예 □아니오
父				□예 □아니오	□예 □아니오
母				□예 □아니오	□예 □아니오
子				□예 □아니오	□예 □아니오
子				□예 □아니오	□예 □아니오
子				□예 □아니오	□예 □아니오
子				□예 □아니오	□예 □아니오

※ ‘개인정보 보유기관에 제공’(수집된 성명과 주민등록번호를 아래 개인정보보유 기관장에게 제공), ‘민감정보 처리 동의’(범죄경력 등 자료는 개인정보보호법 제23조에 따른 민감정보로서 별도 동의 필요) → 동의할 경우 ‘예’에, 동의하지 않을 경우 ‘아니오’에 √표시를 해주시기 바랍니다.(다만, 동의하지 않을 경우 인사검증을 시행할 수 없음을 알려드립니다)

개인정보보유 기관장 귀하

인사검증을 위해 제공되는 공공기관 보유 개인정보 자료의 범위
․병적자료 병무청 ․범죄경력 등 자료 경찰청, 검찰청, 국가기록원 ․주민등록, 가족관계등록부, 호적자료 법원, 행정안전부, 지방자치단체 ․감사 및 징계전력자료 감사원, 각 관할기관 ․부동산 자료 국토교통부, 행정안전부, 국세청, 법원 ․소득 및 납세자료 국세청, 관세청, 행정안전부, 지자체	․재산등록자료 인사혁신처 등 각 관할기관 ․건강보험 가입 및 납부내역자료 국민건강보험공단 ․국민연금 가입 및 납부내역자료 국민연금공단 ․출입국 및 국적자료 법무부 ․정치자금기부 자료 중앙선거관리위원회 ․쌀소득직불금 자료 농림축산산식품부 ․각종 인․허가 자료 해당 인․허가 관청

자격요건 결격여부 확인서

결 격 사 유 (국가공무원법 제33조, 공공기관 운영에 관한 법률 제34조, 부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률 제82조)	결격여부
	예	아니오
◦피성년후견인 또는 피한정후견인
◦파산선고를 받고 복권되지 아니한 자
◦금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 지나지 아니한 자
◦금고 이상의 형을 선고받고 그 집행유예 기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 자
◦금고 이상의 형의 선고유예를 받은 경우에 그 선고유예 기간 중에 있는 자
◦법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 자
◦공무원으로 재직기간 중 직무와 관련하여 「형법」 제355조 및 제356조에 규정된 죄를 범한 자로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 자
◦「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 3년이 지나지 아니한 사람
◦미성년자에 대한 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 저질러 파면ㆍ해임되거나 형 또는 치료감호를 선고받아 그 형 또는 치료감호가 확정된 사람(집행유예를 선고받은 후 그 집행유예기간이 경과한 사람을 포함한다) 가. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄 나. 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 아동ㆍ청소년대상 성범죄
◦징계로 파면처분을 받은 때부터 5년이 지나지 아니한 자
◦징계로 해임처분을 받은 때부터 3년이 지나지 아니한 자
◦「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」 제82조에 따른 비위면직자 등의 취업제한 적용을 받는 자

* 결격여부의 해당란에 “√” 표시

2025.  .   .

성명                 (서명)

기관·유관단체의 추천 시 제출서류

1. 추천서 1부

추  천  서

□ 인 적 사 항(피추천인)

성명	한글		생년월일		( 세)	성별	남 여
	한자		추천직위
현 주 소
현 직		직장
		직위
		소재지

□ 추천사유 (경력과 역량 위주로 기술)

□ 추천인(기관․단체) 인적사항

소속(기관)
직 위		성 명	(서명)
연락처(휴대전화)

※ 기관․단체 추천의 경우에는 직위 및 성명란을 기입치 아니하고 기관명 뒤에 직인날인